אתיקה קורונארית

פוסט אורח מאת פרופ' דוד הד

הביואתיקה, או האתיקה הרפואית, תמיד פיגרה אחר ההתפתחויות בעולם הרפואה עצמו. הטכנולוגיות הרפואיות החדישות פתחו אפשרויות חסרות תקדים, כמו הפריה חוץ-גופית, פונדקאות, השתלות איברים ואבחון גנטי, ובכך פתחו את השער לשאלות אתיות כבדות משקל הנוגעות לאותן פרקטיקות. לעומת זאת זנחה הביואתיקה נושאים שאבד עליהם הכלח מטעמים של התקדמות הרפואה – למשל השאלה הדרמטית בתיאולוגיה של ימי הביניים או בחשיבה ההלכתית המוקדמת של חיי מי קודמים: חיי העובר או חיי האם במקרה של אישה המתקשה ללדת. התמודדות עם מגפות שייכת לקטגוריה זו. נדמה היה לנו שאין טעם מעשי בעידן המודרני לעסוק בשאלות אתיות הקשורות בדרך בה החברה ואנשי הרפואה מטפלת במשברים פנדמיים. היום כבר אין איש החי עמנו שהתנסה בדילמות מן הסוג שהתעורר בפעם האחרונה לפני בדיוק מאה שנה בשפעת הספרדית.

התפרצות מגפת הקורונה תופסת אותנו לא מוכנים – לא מבחינה בריאותית ולא מבחינה אתית. אין זאת אומרת שאין בידנו כלים מושגיים ועקרונות מפותחים בתחומים קרובים שעשויים לשמש אותנו בדיון זה. אך התנאים של מגפה גלובלית הופכים את הבעיה האתית לייחודית. למשל, מהי האחריות של מדינה לאזרחים חולים ממדינות אחרות – כמו תיירים, נוסעי אוניות הנקלעות במקרה לחופי מדינה כאשר הנוסעים חולים, עובדים זרים. ועד כמה אחראית המדינה לאזרחיה שחלו בהיותם במדינה אחרת או שסכנת הידבקות אורבת להם שם. גם בתוך גבולותיה של מדינה נתונה, האם מותר להגביל את חופש התנועה של האזרחים המנסים לנוס על נפשם לאזורים שבהם סכנת המגפה פחותה? אנו עדים לניסיונות של מדינות לא רק לסגור את עצמן מפני זרים הבאים מחוצה לה אלא גם לסגור מחוזות שלמים בתוך שטחה כדי להתגונן מפני תושבי מחוזות אלה המסכנים את האחרים. ומדוע לא נטיל סגר על שכונה כשם שאנו מטילים סגר על בית או דירה שממנה אמורים דייריה לא לצאת?

ייחוד בולט אחר של מגפת הקורונה הוא בכך שבניגוד למחלות מדבקות אחרות בהן החולים מסכנים את הבריאים, כאן הבריאים מסכנים את אלה הפגיעים למחלה, כלומר אנשים צעירים הנושאים את הנגיף מבלי שירגישו בכך והם נשארים בריאים מסכנים את הקשישים ואת הסובלים ממחלות (אחרות). מי צריך לשאת בנטל ההתמודדות עם המחלה? את מי צריך להכניס לבידוד? כאן עולה השאלה המוסרית הכללית של חלוקת הנטל של ההתמודדות עם המחלה - הנושאים אותה או הפגיעים לה? אין זו שאלה קלה שכן הנשאים אינם בעלי אחריות על היותם נשאים (אלא אם הם מודעים לכך, כמו במחלות מידבקות אחרות, שהם נשאים ומסכנים בכך אחרים). אך גם הפגיעים למחלה אינם אשמים במצבם באותה מידה. מאחר שמדובר במדיניות חברתית כוללת, אין מנוס מהכנסת שיקול אחר, שבדרך כלל איננו אוהבים לכלול בדיון הביואתי: השיקול הכלכלי. מחירו של סגר, אפילו חלקי, של כלל האוכלוסייה הוא כה גדול עד שאין זה מובן מאליו שההגנה על הקשישים מצדיקה אותו. עצירת פעילות המשק, הפיכת מאות אלפי מועסקים למובטלים וסגירת כל בתי הספר היא מחיר חברתי כבד בעל השלכות לטווח הארוך.

פתרון מוסרי סביר (בתנאי שהוא עולה בקנה אחד עם המדע האפידמיולוגי) הוא המשך הפעילות של רוב המשק ובידוד הרמטי של אוכלוסיית הקשישים והפגיעים. זהו נטל שעליהם יהיה לשאת, אף כי ברובם הם עושים זאת כבר עתה; אך הוא גם ידרוש "בתמורה" שהמדינה תדאג לאספקת מזון ותרופות לביתם כך שהבידוד המוחלט יישמר מבלי לגרום למצוקה מיותרת למבודדים. כך תוכל האוכלוסייה המבוגרת, שאינה עובדת, לתרום למאמץ החברתי לקיים את המשק היצרני. וכך יהיה ניתן לאפשר לחלקים גדולים באוכלוסייה להמשיך בחיי שיגרה.

השאלות האתיות החריפות יותר והספציפיות יותר לפעילות הרפואית קשורות לחסר הצפוי במכונות הנשמה. חלוקת משאבים נדירים ברפואה, גם בזמני חירום, אינה אתגר חדש ויש – למשל לצבא – הוראות בקשר לנסיבות כאלה. בשלב מסוים לא תהיה ברירה אלא לקבוע תור, כלומר לתעדף על פי קריטריונים כלשהם. העיקרון הידוע כ"מי שמגיע ראשון, מטופל ראשון" (first come, first serve), המקובל בימי שגרה, לא יוכל להדריך את הרופאים. חולה יחסית קל לא יקבל טיפול בהנשמה למרות שיש עדיין מכונות זמינות, שכן על המערכת יהיה לדאוג לאפשרות שאחריו יגיעו חולים קשים שיזדקקו למכונות.

עוד שיטה הנהוגה (אף כי למורת רוחם של רבים) בימי שיגרה היא השוק – כלומר קניית המצרך הנדיר (מקום במכונת הנשמה) על ידי מי שידו משגת לעשות זאת – אינה רלבנטית, שכן הטיפול במגפה הוא חריג שבחריגים מבחינה זו שאין (בדרך כלל) לעשירים גישה קלה יותר לטיפול מאשר לעניים (וכך כפי שאנו רואים גם לא לפוליטיקאים הבכירים ביותר או לסלבריטאים המפורסמים ביותר).

הטיפול במגפות, בדומה למדיניות החיסונים, הוא באופן טיפוסי עניין קולקטיבי, הנוגע לטובין ציבוריים, ובכך ניתן לנהלו רק ברמת המדינה ולא ברמת השוק. שיטה שלישית אפשרית היא זו של הגרלה. אילו היינו מאמינים שחיי שעה וחיי עולם שווים בערכם, היה אפשר לחשוב על שיטת ההגרלה בה לכל חולה הזקוק להנשמה יש סיכוי שווה לקבלה. אני עצמי חסיד של שיטת ההגרלה בהקשרים שונים של צדק חלוקתי, אבל דומה שאין היא מתאימה למקרה הקורונה בו הדחיפות מצד אחד והשינוי המהיר בזהות הקבוצה בה אמורה ההגרלה להתבצע מצד שני אינם מאפשרים את הפעלתה. האם נפיל גורל בין אלה הנזקקים כרגע להנשמה או בין אלה המועמדים להנשמה בעתיד (אוכלוסיית החולים הקשים, קבוצת כל החולים)?

נותרת לנו שיטת חלוקה של המשאב הנדיר המבוססת על איזשהו קריטריון מהותי-תוכני (בניגוד לקריטריונים שנמנו לעיל שהם כולם פורמליים). האם לתת עדיפות בתור לאלה שמצבם קשה ביותר וסכנת מוות מרחפת עליהם באופן מיידי, או שמא להעדיף את אלה שמצבם פחות קשה אבל לכן סיכויי החלמתם טובים יותר מאשר של בני הקבוצה הראשונה? אביע כאן את דעתי, התואמת גם את עמדת ביואתיקנים רבים, אם כי לא כולם: יש לתת קדימות לחולים שסיכויי החלמתם סבירים על פני אלה שסיכוייהם להחלים אינם סבירים.

כך גם במקרים של triage של פצועי קרב במצב מלחמה או פיגוע המוני נהוג העיקרון של טיפול בפצועים הבינוניים לפני הפצועים הקשים שסיכויי שרידותם נמוכים (בין השאר גם בגלל תנאי הפינוי והמשך הטיפול, אך גם משום שהטיפול בהם ידרוש את כל כוח האדם המצומצם הקיים ואת כל המשאבים הרפואיים שבעזרתם ניתן להציל מספר גדול של פצועים אחרים). מעבר לצידוק התועלתני על פיו יש לקדם את ערך החיים של כלל האוכלוסייה עד כמה שאפשר, יש להוסיף את שיקול הגיל המהווה פקטור מכריע בסיכון החיים של חולי קורונה. מאחר שהחולים הקשים הם בדרך כלל (אף כי לא תמיד) מבוגרים, ואפילו מבוגרים מאד, יש היגיון נוסף בשיטת תעדוף זו. לחולים אלה יש תוחלת חיים מוגבלת גם באופן בלתי תלוי במגפת הקורונה וחלקם לפחות מתים עם נגיף הקורונה ולא ממנו. אבל אסור לשכוח (מה שנדמה לי שבמהומת המגפה אנו נוטים לשכוח) שיש חולים הנזקקים להנשמה בלא קשר ל-COVID-19.

יש חשש שהבולטות של נפגעי המגפה והמאמץ העצום להפחית את מספר המתים ממנה עד כמה שאפשר מביא להדחקת הצורך הרפואי הדחוף שיש לחולים אחרים במכונות הנשמה. לא יעלה על הדעת מבחינה מוסרית להתעלם מהם. עליהם לקבל טיפול בהנשמה בדיוק על פי אותו קריטריון של סיכויי ההחלמה.

ואפילו קביעה זו אין בה די, שכן החולים במחלות אחרות עשויים לטעון שהם מקבלים טיפול רפואי שלא במסגרת ה-triage של המגפה ואמצעי הטיפול שהובטח להם (למשל טיפול בהנשמה לאחר ניתוח) אינם יכולים להשתנות בעקבות התפרצות של מגפה.

כדאי גם להדגיש שאין בהכרח בהצעת תעדוף זו משום ביטוי לגילָנות (ageism) כפי שהמבקרים אותה טוענים. למשל אני מבקש לטעון שברגע שיימצא חיסון נגד הנגיף, הוא יינתן תחילה דווקא לקשישים ורק אחר כך לצעירים, אפילו אם הדבר יעכב את היעלמות המחלה בקרב הצעירים. במקרה זה יהיה מדובר בסיכויי המניעה של המחלה ולא בסיכויי ההחלמה, אך זו אינה אלא תמונת ראי של מדיניות התעדוף בטיפול בעזרת מכונות הנשמה.

יש ההולכים צעד אחד נוסף, שהוא נועז יותר מבחינה אתית, אך אינו נראה לי בלתי סביר. אלה טוענים שאין רע בגילנות, לפחות לא בהקשר של הטיפול בקורונה. בלי קשר לסיכויי ההחלמה, תוחלת החיים שלא בהקשר הרפואי הספציפי (כלומר ממוצע גיל המוות בחברה מסוימת) היא שיקול לגיטימי בחלוקת אמצעים נדירים מצילי חיים. כלומר השאלה הרלבנטית איננה מה הסיכוי שאדם יחלים ממחלתו אלא כמה שנים נותרו לו לחיות. בימים אלה חוזר הטיעון בדבר המשקל המוסרי של מספר "שנות חיים" (בניגוד למספר האנשים החיים). על פי טיעון זה, מה שצריך לקבוע את מדיניות התעדוף אינו מספר האנשים המקסימלי שחייהם יינצלו בעקבות הפעלת המדיניות אלא מספר שנות החיים הכולל של אנשים שונים שיובטחו על ידי אותה מדיניות.

כך, אם הצלת שני אנשים קשישים תעלה במחיר של אובדן חיים של אדם צעיר אחד, הרי איבדנו שנות חיים רבות יותר (נניח חמישים שנה נוספות של הצעיר שהיה יכול לחיותן אילו טיפלנו בו) מאשר הרווחנו מהצלת שני הקשישים (נניח ארבע שנים, כאשר כל אחד מהשניים חי עוד שנתיים).

ההתנגדות לטיעון תועלתני-כמותני זה קשורה בהתנגדות שלנו לשקול את ערך החיים ככמות מצטברת של שנות חיים של אנשים שונים והתעקשותנו על ערך החיים של אדם אינדיבידואלי כעולם ומלואו. על פי תפיסה זו לחיי הפרט יש ערך מוחלט, "קדושה", שאי אפשר לשקללו על מאזניים עם חיים של אחר ובוודאי לא עם מספר השנים שנותרו לו. אפילו אם אנחנו מוכנים להחשיב את הצלתם של שני אנשים כעולה בערכה על הצלת אדם אחד, אין אנו יכולים "לפרק" את המושג של חיי אדם מסוים לשנים ולשקלל שנים אלה עם שנות חיים של אדם אחר. פירוק כזה הוא פגיעה בעצם המושג של אינדיבידואל (שפירושו המילולי, "מה שאינו ניתן לחלוקה", גם לא לחלוקה לשנים בחייו).

המשפטן האמריקאי הדגול, גווידו קַלַבּרֵזי, כינה החלטות מן הסוג הזה "בחירות טראגיות". לדעתו, דווקא משום שבבחירות אלה אין כל דרך שנעשה צדק מלא עם כל הצדדים ותמיד ייוותר בנו רגש אשם על אופן החלוקה בו נקטנו, יש לנו אינטרס שהמדיניות בה בחרנו לא תיוודע בציבור שעלול להתקומם מולה, גם אם אין ברירה אלא לנקוט בה. נוצר כאן מתח בין שני ערכים סותרים – שקיפות ציבורית ויציבות חברתית.

אפילו כבר בשלב זה של המגפה בו הדברים נכתבים אנו עדים למידה מסוימת של עמימות בדרך הטיפול במשבר, שלפחות בחלקה נועדה למנוע התנגדות ציבורית או חרדה של האזרחים. עמימות זו עשויה להיות מבורכת, אך זאת רק בתנאי שהציבור נותן אימון באלה המנהלים את המערכה ובעיקר הרופאים.

לכן, אין ספק שככל שתגבר המצוקה באמצעי טיפול, כך תגדל העמימות לגבי אופן התעדוף של השימוש בהם על ידי הרופאים. מתח שני שקשה לפתור אותו הוא בין המחויבות של המדינה לבריאות הציבור ולניהול נכון של הטיפול באמצעים החלקיים שיש בידי המטפלים לבין המחויבות המוחלטת של הרופא האינדיבידואלי לחולה האינדיבידואלי שלו.

הרופא המטפל חונך שלא להפסיק את הטיפול בחולה שלו כדי לטפל בחולה אחר (שאינו שלו) רק משום שהלה במצב חמור יותר. אבל הממונים על מערך הטיפול כולו מחויבים להבסת המגפה ולהקטנת מספר המתים ממנה באופן על-אישי, ברמה החברתית. אין ספק שבנושא המגפות יש לשיקול המערכתי העל-אישי קדימות לזו של הרופא האישי.

יש בעיות נוספות באתיקה של הקורונה. לא רק מכונות הנשמה הן משאב נדיר במשבר זה אלא גם מסכות, כפפות, ציוד מגן, בדיקות ומטושים. חלוקת המסכות בציבור נוהלה דווקא על ידי השוק, ובכך גרמה לכך שאלה הזקוקים יותר מכל להגנה זו, קרי הרופאים, לא זכו לקבלה, אלא רק בעלי האמצעים או הצרכנים הזריזים. בכך שיטת השוק כשלה בהקשר של הקורונה.

על בדיקות ומטושים איננו יודעים בשלב זה מהי בדיוק המדיניות הקיימת. ייתכן שהיא תוצר של יחסי כוח בתוך מערכת הבריאות; ייתכן שיש למערכת שיקול למנוע את שקיפות שיטת החלוקה מן הטעמים שהועלו לעיל. אך כך או כך, אבסורד הוא המצב בו אומר רופא בבית חולים לפציינטית שהוא מקנא בה על המסכה שאותה היא חובשת בה בעת שהוא נותר לא מוגן. הרופא צריך להיות הראשון בתור בקבלת ציוד הגנה לא רק משום שרופא חולה ידביק עשרות חולים וגם לאחר מכן לא יוכל להמשיך לטפל בחולים אלא משום שמבחינה מוסרית יש לתת עדיפות חד משמעית למי שאותו שולחים לחזית המסוכנת לטיפול בחולי הקורונה.

מוכרת אמרת המשורר פרנסיס דוגן שהמוות הוא "המשווה הגדול" (The Great Equalizer). אבל במידה מרובה, מגפה היא גם כן ,"משווה גדול": היא פוגעת בעניים ובעשירים, בקרובים וברחוקים, בכל ארץ ובכל עם; אי אפשר כמעט לברוח ממנה, קשה לקבל לה תרופה בעזרת כסף או קשרים; היא מסכנת את כל בני האדם בלא הבחנה. בכך אולי היא תלמד אותנו לקח חשוב שישמש אותנו לאחר תום הפנדמיה: גם בעולם של אי-שוויון כלכלי-חברתי, מגדרי וגזעי, אתני ופוליטי יש לחתור לתפיסה שוויונית של הטיפול הרפואי, שכן האדם הוא בבסיסו גוף, והגוף האנושי פגיע באופן שאינו תלוי במעמדו החברתי או הכלכלי של האדם.

================= [1] השימוש בשם התואר הזה הוא מכוון. מחלות קורונריות הן מחלות של כלי הדם ההיקפיים של הלב. השורש הלטיני של המילה הוא בדיוק השורש של מחלת הקורונה – דהיינו כתר.

=================

על הכותב: פרופסור דוד הד הוא פרופסור מן המניין בחוג לפילוסופיה באוניברסיטה העברית (אמריטוס), ומרצה בתחום הביואתי בפקולטה למשפטים ובפקולטה לרפואה. תחומי המחקר האחרים שלו הם אתיקה ופילוסופיה פוליטית. פרופסור הד היה חבר במועצה הלאומית לביואתיקה וכמומחה במספר רב של ועדות העוסקות בנושא